Necrotizing Otitis Externa: A Disease Barely Known to Neurosurgeons

Necrotizing otitis externa (NOE), also known as malignant otitis externa (MOE), is a severe and rare infectious disease of the external auditory canal (EAC). Without treatment, it may progress to skull base involvement. The bacteria Pseudomonas aeruginosa is the most common causative agent (90% of the cases), and affects immunocompromised subjects, particularly diabetic patients. Severe chronic otalgia, otorrhea, and cranial nerve palsy are the most common clinical presentations. Patients with NOE are frequently referred to neurosurgery because of the neurological impairment and skull base compromise. The definitive diagnosis is frequently elusive, requiring a high index of suspicion. Several laboratorial tests, imaging modalities, and the histologic exclusion of malignancy may be required. An early diagnosis and aggressive treatment reduce morbidity and mortality. We present four NOE cases to illustrate the spectrum of clinical presentation and complementary exams. According to the literature, more effort for early diagnosis and treatment is required, and neurosurgeons play an important role in this task.

Medicamentos tópicos para otite externa aguda / Topical medicines for acute external otitis

CONTEXTO: Otite externa aguda é uma inflamação que ocorre na orelha externa ­ pavilhão e canal auditivos. Essa condição clínica é caracterizada pelo acometimento da pele e do tecido subcutâneo, sendo a infecção bacteriana a principal causa. O paciente com essa doença tem inflamação no local, acompanhada de intensa dor e secreção. Além disso, experimenta dificuldades de audição, que deixam de existir com a cura da condição clínica. São alternativas terapêuticas para pacientes com otite externa aguda a assepsia (remoção de cerume e limpeza local), aplicação tópica de antibióticos, anti-inflamatórios esteroides e anestésicos, além da administração por via oral de analgésicos e antibióticos. Há no Brasil diversas apresentações farmacêuticas registradas para o tratamento da otite externa aguda. Contudo, nenhuma delas integra a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais ­ RENAME. PERGUNTA: Qual alternativa terapêutica é mais eficaz/efetiva e segura para o tratamento de pacientes com otite externa aguda? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Evidências clínicas: foi realizada revisão sistemática para sintetizar as evidências disponíveis sobre eficácia/efetividade e segurança de alternativas terapêuticas para o tratamento de pacientes com otite externa aguda. Foram incluídos dois estudos que avaliam alternativas terapêuticas disponíveis no Brasil. Um dos estudos aponta que a utilização de ciprofloxacino 2 mg/mL se mostrou mais eficaz em curar a doença em menos tempo que a associação entre polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL, hidrocortisona 10 mg/mL. O outro estudo concluiu que tanto ciprofloxacino 2 mg/mL associado a hidrocortisona 10 mg/mL quanto polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL, hidrocortisona 10 mg/mL são semelhantes em resolver o quadro de dor entre seis e sete dias. Para ampliar a análise, nova seleção de estudos foi feita incluindo a avaliação de medicamentos com equivalentes classes farmacêuticas no Brasil. Foram incluídos doze estudos. Foi notada maior eficácia da utilização de quinolona em relação à associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide em relação à cura em sete a dez dias de acompanhamento. Avaliação de custo-efetividade: foi realizada avaliação de custo-efetividade em virtude da diferença na eficácia entre quinolona e a associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide. Os preços considerados para as alternativas foram os Preços Fabrica definidos pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos ­ CMED. Foi construída árvore de decisão para avaliar o desfecho de cura clínica em sete a dez dias. O custo foi representado pelo valor monetário do medicamento e a efetividade pela cura clínica em sete a dez dias. A razão de custo-efetividade incremental de quinolona em relação à associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide foi de R$ 136,25. Esse é o valor necessário para que o tratamento com quinolona proporcione uma cura clínica a mais em relação à associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide. Avaliação de Impacto Orçamentário: Compreendendo o período entre os anos de 2017 e 2021, foram consideradas as projeções populacionais calculadas pelo IBGE, as taxas de atendimentos de pacientes com otite externa aguda e a cobertura da atenção básica pelo SUS no Brasil. Considerando a perspectiva de financiamento pelo Componente Básico da Assistência Farmacêutica, além do impacto orçamentário total, foram calculados o impacto orçamentário médio por município e por habitante. O impacto orçamentário total em cinco anos para a potencial incorporação de quinolona foi de R$ 87.362.082,52 e para a da associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide foi de R$ 16.373.657,88. Os respectivos valores médios por município foram de R$ 15.684,40 e R$ 2.939,62. O impacto orçamentário médio por habitante foi de R$ 0,4148 para quinolona e R$ 0,0778 para a associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide. DISCUSSÃO: São escassos os estudos sobre alternativas terapêuticas disponíveis no Brasil. A avaliação por classes farmacêuticas deve se dar com cautela, haja vista a pequena quantidade de estudos disponíveis e a heterogeneidade entre eles. Por meio da evidência disponível, pouco se sabe sobre os efeitos atribuídos a cada princípio ativo. Para a seleção de medicamentos antimicrobianos, pode ser importante avaliar, em vez de uma infecção isolada, um conjunto de infecções para verificar os potenciais benefícios e riscos de se optar por um determinado medicamento. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A matéria será disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de medicamentos tópicos para o tratamento de otite externa aguda. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas três contribuições técnico-científicas e 2 contribuições de experiência ou opinião. Todas as contribuições técnico-científicas continham argumentação técnico-científica contra a recomendação inicial da Conitec. As contribuições de experiência ou opinião também foram contra a recomendação inicial da Conitec. No geral, houve evidências com potencial de alteração desta recomendação. DELIBERAÇÃO FINAL: Por recomendar a incorporação da associação entre sulfato de polimixina B 10.000 UI, sulfato de neomicina 3,5 mg/mL, fluocinolona acetonida 0,25 mg/mL e cloridrato de lidocaína 20 mg/mL, apresentada em frasco com 5 mL, para otite externa aguda. DECISÃO: Incorporar a associação de sulfato de polimixina B 10.000 UI, sulfato de neomicina 3,5 mg/mL, fluocinolona acetonida 0,25 mg/mL e cloridrato de lidocaína 20 mg/mL, apresentada em frasco com 5 mL, para otite externa aguda no âmbito do Sistema Único de Saúde ­SUS. Decisão dada pela Portaria SCTIE-MS nº 15 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 58, de 24 de março de 2017, pág. 107.(AU)

Necrotizing otitis externa: report of 36 cases

Necrotizing otitis externa is a potentially lethal form of otitis externa which occurs mainly in elderly diabetic. To study the clinical, diagnostic and therapeutic aspects of necrotizing otitis externa and to describe the outcomes of this disease. We report in this retrospective study, a series of 36 patients treated in our department for necrotizing otitis externa over a period of 9 years. Our series consisted of 34 diabetics. The average age of our patients was 62 years. The diagnosis was based on clinical, biological and bacteriological data and on imaging findings. A medical treatment based on a systemic antibiotic therapy combining a third generation cephalosporin to a fluoroquinolone was prescribed in 24 cases and to an aminoglycoside in 12 cases. In addition, a local treatment was performed daily and included meticulous cleaning of the external auditory canal and topical application of antimicrobial agents. Surgical debridement of infected soft tissues and bone sequestra was indicated in 8 cases because of the lack of improvement with medical treatment. Only one patient underwent hyperbaric oxygen therapy. The cure rate was estimated at 86%. Only one death was noted. Necrotizing otitis externa is a severe infection. Its prognosis has improved markedly since the advent of antibiotics effective on Pseudomonas aeruginosa. Its management must be started without delay and its treatment must be prolonged

Atividade antimicrobiana in vitro de produtos vegetais em otite externa aguda / In vitro antimicrobial activity of plants in Acute Otitis Externa

Otite externa aguda é a inflamação do conduto auditivo externo, e plantas medicinais podem ser utilizadas, na cultura popular, para seu tratamento. OBJETIVO: Avaliar atividade antimicrobiana in vitro de Aleolanthus suaveolens, Caryophyllus aromaticus, Cymbopogon citratus, Matricaria chamomila, Pithecellobium avaremotemo, Plectranthus amboinicus e Ruta graveolens sobre agentes etiológicos de otite externa. CASUÍSTICA E MÉTODOS: A concentração inibitória mínima de extratos e óleos destas plantas foi obtida em amostras de otite externa. RESULTADOS: Staphylococcus aureus em 10 culturas, Pseudomonas aeruginosa em 8, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, em associação, em 5 culturas e Candida albicans e Candida krusei em 4 culturas. P. aeruginosa foi resistente a todos os extratos e óleos essenciais testados; os extratos de A. suaveolens, P. avaremotemo e de R. graveolens foram inativos, o óleo essencial de C. aromaticus e M. chamomila foram ativos contra 3 cepas de S. aureus e as cepas de Candida; Sete das cepas de S. aureus foram sensíveis ao extrato de P. amboinicus, mas o óleo não mostrou atividade, 4 cepas de S.aureus e as cepas de Candida foram sensíveis ao óleo essencial de R. graveolens. CONCLUSÃO: Algumas plantas apresentaram resultados satisfatórios, dependendo do agente etiológico, porém se faz necessário estudos mais detalhados, para melhorar o aproveitamento destas plantas.

Acute Otitis Externa is an inflammation of the outer auditory meatus, and according to popular saying, medicinal plant extracts can be used in its treatment. AIM: to assess the in vitro antimicrobial activity of the following plants: Aleolanthus suaveolens; Caryophyllus aromaticus; Cymbopogon citratus; Matricaria chamomila; Pithecellobium avaremotemo; Plectranthus amboinicus and Ruta graveolens on the germs that cause otitis externa. MATERIALS AND METHODS: the minimum inhibitory concentration of extracts and oils from these plants was obtained from otitis externa samples. RESULTS: Staphylococcus aureus in 10 cultures, Pseudomonas aeruginosa in 8, Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus together in 5 cultures and Candida albicans and Candida krusei in 4 cultures. P. aeruginosa was resistant to all oils and extracts tested; extracts from A. suaveolens, P. avaremotemo and R. graveolens were inactive; the essential oil from C. aromaticus and M. chamomila were active against 3 strains of S. aureus and the Candida strains; seven of the S. aureus strains were sensitive to the P. amboinicus extract; however, the oil was inactive against 4 S. aureus strains and the Candida strains were sensitive to the R. graveolens essential oil. CONCLUSION: depending on the etiological agent, some plants presented satisfactory results, however we still need more detailed studies in order to better use these plants.

Otitis externa infection in Jordan. Clinical and microbiological features

Aims of this study were to investigate the clinical findings and to identify causative microorganisms and their susceptibility to antibiotics in otitis externa infection. The symptoms and signs, as well as the bacterial and fungal flora from the auditory canal of one hundred and eighty patients [100 males and 80 females], age range from 6 month to 19-years old suffering from acute otitis externa were studied from January 2001 to December 2002. One way ANOVA and Least Significant Difference [LSD] were carried out for statistical analysis. Pain was the most common symptom [97.2%] while, itching and difficulty in hearing were the least common [11.7%]. Pseudomonas aeruginosa [P.aeruginosa] was isolated from [41.7%] which showed the best susceptibility to ciprofloxacin [93.4%], aspergillus species from [19.4%], candida albicans from [10.6%], staphylococcus aureus from [16.1%] which showed the best susceptibility to amikacin and ciprofloxacin [96.5%], proteus mirabilis from [2.8%] which showed the best susceptibility [100%] to amikacin, ciprofloxacin, imipenem and ofloxacin, anaerobic bacteria from [2.2%]; and no bacteria growth was observed in [7.2%]. There was a significant variation relating signs, symptoms and sex in favor of males [P=0.03]. Significant seasonal variation in otitis externa infection was observed [P <0.05]. Pseudomonas aeruginosa was the most frequently isolated pathogenic microorganism, which showed the best susceptibility to ciprofloxacin. Pain was the most common symptom

Otitis maligna del diabético: nuestra experiencia y revisión de la literatura / Malignant otitis of the diabetic: our experience and literature review

Se realizó un estudio transversal en 22 diabéticos (18 tipo 2 y 4 tipo 1), mayores de 15 años, afectados de otitis maligna del diabético, para conocer las características clínicas y la evolución de estos pacientes. Se les confeccionó historia clínica completa (endocrinólogo) y otológica minuciosa (otorrinolaringólogo). Se precisó la edad, sexo, tipo de tratamiento y tiempo de evolución de la DM, valores promedio de las glucemias, resultado del estudio bacteriológico de la secreción ótica, e imagenológico, así como síntomas y signos dependientes de esa otitis, complicaciones y resultado del tratamiento. Se empleó tratamiento insulínico intensivo y antibioticoterapia específica. La Pseudomona aeruginosa fue el germen causal más frecuente. La otalgia, el granuloma del conducto auditivo externo y el compromiso de los pares craneales (VII, IX y X) fueron frecuentes. Se comprobó que más de la mitad de los pacientes egresaron mejorados o curados, no hubo fallecidos. Se observaron secuelas en 4 pacientes. Se presentó mayor frecuencia de OMD en los pacientes con DM tipo 2 con evolución mayor de 10 años. La causa más frecuente de indicación quirúrgica fue el granuloma del CAE. Se observaron las secuelas en 4 pacientes (18,2(por ciento). Se concluyó que el diagnóstico precoz de la OMD, el tratamiento insulínico intensivo y una terapia con antibióticos adecuada puede disminuir significativamente la estadía hospitalaria, las secuelas y la mortalidad en estos pacientes(AU)

A cross-sectional study was conducted among 22 diabetics (18 type 2 and 4 type 1) over 15 that were affected by malignant otitis of the diabetic in order to know the clinical characteristics and evolution of these patients. A complete medical history (endocrinologist) and a detailed otological history (ear, nose and throat specialist) were made. Age, sex, type of treatment and time of evolution of diabetes mellitus, mean values of glycaemia, the result of the bacteriological study of otic secretion and of the imaging study, the symptoms and signs depending on that otitis, as well as the complications and the treatment outcome were determined. An intensive insulin treatment and a specific antibiotic therapy were used. The Pseudomona aeruginosa was the most common causal germ. Otalgia, the granuloma of the external auditory meatus and the compromise of the cranial pairs (VII, IX and X) were frequent. It was proved that more than half of the patients were better or cured at discharge. There were no deaths. Sequelae were observed in 4 patients. The malignant otitis of the diabetic was more frequent in patients with type 2 DM with an evolution of more than 10 years. The most common cause of surgery indication was the granuloma of the EAM. Sequelae were observed in 4 patients (18.2 percent). The early diagnosis of malignant otitis of the diabetic, the intensive insulin treatment and an adequate antibiotic therapy may produce a significant reduction of hospital stay, sequelae and mortality in these patients(AU)

Avaliaçäo terapêutica do oticerim em pacientes portadores de cerumen rígido e otites média e externa / Therapeutic evaluation of oticerim in patients in ear tract

Trinta e seis pacientes portadores de cerumen rígido foram avaliados em um estudo aberto, näo comparativo, no Estado do Rio de Janeiro, visando avaliar a eficácia do produto na remoçäo do cerumen do conduto auditivo e como coadjuvante no tratamento das otites média e externa, comprovando uma eficácia de 91,66 por cento

Ofloxacin otic solution as treatment of chronic suppurative otitis media and diffuse bacterial otitis externa.

Pseudomonas aeruginosa, Diphtheroid bacilli, Staphylococcus aureus were the major causes of diffuse bacteria otitis externa and chronic suppurative otitis media. This study showed that 0.3 per cent ofloxacin used for 2 weeks gave good clinical and bacteriological control of chronic suppurative otitis media and diffuse bacterial otitis externa without significant side effects.

Otite externa maligna: a importância do teste de ELISA / Malignant otitis externa: the importance of ELISA's test

Os autores relatam o caso de jovem, näo-diabético, HIV positivo, que apresentou quadro de otite externa maligna. Discutem aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos da doença. Concluem que a otite externa maligna pode acometer jovens näo-diabéticos quando associada à infecçäo. Por fim sugerem a realizaçäo de um teste de ELISA de rotina para todos os pacientes com diagnóstico de otite externa maligna com objetivo de detectar infecçäo pelo HIV

The treatment of chronic suppurative otitis media and otitis externa with 0.3 per cent ofloxacin otic solution: a clinico-microbiological study.

.3 per cent ofloxacin solution has been studied widely and has been proved to be safe in both animal and human studies. Ototoxicity and hair cell damage were not found in animal experiments. Ototopical treatment in both pediatric and adult patients was proved to be safe in previous studies. P. aeruginosa and S. aureus play the major role in both CSOM and OE, and most causative pathogens are susceptible to ofloxacin. This study showed that the use of 0.3 per cent ofloxacin otic solution was safe in both children and adults and yielded excellent clinical results.

Otite externa maligna: diagnóstico e tratamento precoces: relato de um caso clínico / Malignant otitis externa: diagnosis and treatment

A otite externa maligna é uma entidade de prognóstico reservado, quando seu diagnóstico é tardio e a conduta terapêutica apropriada näo é entäo instituida. O autor relata um caso documentado de paciente diabético, obtendo-se em sua propêudica o diagnóstico final. O tratamento foi realizado com o paciente internado durante 32 dias no HSE. O prognóstico da enfermidade em questäo indica êxito letal de 53 por cento em várias casuísticas. Felizmente neste caso o resultado foi favorável com a terapêutica instituída, que incluiu equipe multidisciplinar, levando à cura

Malignant external otitis in elderly diabetic patients: Early detection, evaluation and follow-up

Twenty three cases of malignant external otitis were studied. A precipitating factor was recorded in 13 cases [56.5%]. Pseudomonas aeruginosa has been isolated uniformly in pure [78%] or mixed cultures. There is moderate to severe sensory neural hearing loss with more affection of the high frequencies. Histologically, there was non-specific infection. Roentenograhic findings are not helpfull in the early stages, but using isotope scanning can demonstrate the pathological changes. Gallium 67 scan was proved to have accurate ratio [100%] for early diagnosis, while Technetium 99 in MDP was proved to have the ability to assess the affection of the bone. The monitoring of response to therapy should be determined by gallium 67 scan which has as accuracy ratio of 100%. The treatment should be early and of aggressive interference, otherwise serious complications as facial nerve palsy which was recorded in 5 cases [35.7%] and paralysis of the last cranial nerve as occurred in 2 cases [14.3%]. Death occurred in 3 cases [21.4%]. The medical treatment was sufficient in the group of early detection; while in the group of late detection the best result was gained from the combination of early aggressive medical treatment in addition to local debridement of the external ear canal. Ciprofloxacin drug represents the future weapon for successful therapy

Controversia diagnostica en un proceso inflamatorio cronico del pabellon auricular: a proposito de un caso / Diagnostic controversies in an inflamatory chronic ear process: apropos in case

Se presenta el caso de un paciente con episodios recurrentes de tumefaccion auricular unilateral. Las principales causas de patologia inflamatoria del pabellon auricular son policondritis recidivante, otitis externa maligna, pericondritis, otitis externa difusa, pseudoquiste de oreja, erisipela y dermatitis de contacto. En este caso resulta particularmente dificil llegar con certeza a la causa, planteandose por tanto un diagnostico provisorio. La evolucion permitira ratificar o rectificar esta afirmacion

Otitis necrosante progresiva como infeccion intrahospitalaria en un nino con desnutricion y sepsis / Necrotizing progressive otitis as intrahospital infection in a child with malnutrition and sepsis

Se presenta un caso de otitis externa necrosante progresiva (OENP) por pseudomona aeruginosa, en un nino desnutrido de siete meses de edad, adquirida durante su estadia en un hospital general. Fue tratado con carbenicilina, amikacina y debridamiento amplio; posteriormente se uso cefotaxine y aztreonam hasta completar 42 dias. El paciente presento como secuelas paralisis facial periferica izquierda, estenosis del conducto auditivo externo y cicatriz retractil preauricular

Otite externa maligna / Malignant otitis externa

Os autores fazem uma revisäo a respeito da otite externa maligna, discutindo suas possíveis etiologias e métodos de diagnóstico, seu diagnóstico diferencial e terapêutica. Chamam a atençäo aos exames indispensáveis para um correto diagnóstico e prognóstico, insistindo na biópsia da lesäo e cultura para o encontro do Pseudomona aeruginosa, agente etiológico. Os exames radiológicos com Technetium e Gallium säo salientados na sua importância com relaçäo ao diagnóstico da lesäo, o seu prognóstico, assim como a duraçäo do tratamento. Apresentam 7 casos, todos em pessoas idosas e diabéticas (apenas um paciente tinha idade inferior a 70 anos e todos tinham mais de 60 anos). Sugerem o tratamento com a associaçäo de carbenicilina e um antibiótico aminoglicosídeo, por período de tempo que varia entre 4 e 6 semanas nas formas mais graves. Em nenhum dos casos apresentados a cirurgia se configurou como um procedimento indispensável, mas apenas auxiliar no tratamento clínico. Ressaltam na evoluçäo dos pacientes a importância do controle radiológico com o Gallium, a necessidade da internaçäo nos casos mais graves e o diagnóstico e tratamento precoces, assim como o controle do diabetes para se conseguir um resultado favorável. O controle clínico do paciente e em especial de sua funçäo renal deve correr paralelamente ao controle do diabetes. Dos 7 pacientes tratados (apenas um näo teve seguimento completo), 6 tiveram ótima evoluçäo com o tratamento preconizado

Otite externa maligna / Malignant external otitis

Dois casos de otite externa maligna, rebeldes ao tratamento clínico clássico, säo apresentados. Em ambos os casos, a infecçäo causada pela Pseudomonas aeruginosa assume importante agressividade, com penetraçäo para tecidos profundos das proximidades. Esta disseminaçäo é seguida por outras complicaçöes, inclusive recidiva do processo. Discute-se a utilidade da cintilografia óssea do crânio como método diagnóstico e preconiza-se a terapêutica prolongada de seis semanas da associaçäo carbenicilina mais tobramicina como forma de controle das recidivas

Diclofenaco potásico vs placebo en otitis externa aguda: estudio doble ciego, comparativo / Potassium dilofenac vs placebo in acute otitis externa: a double-blind, comparative study

El objeto del presente estudio fue valorar la eficacia de diclofenaco potásico en enfermos de otitis externa aguda. Participaron en el estudio pacientes mayores de 14 años de edad, de uno u otro sexo. Diclofenaco potásico se administró en dosis de 50 mg al inicio y posteriormente 25 mg, tres veces al día. El fármaco demostró su eficacia al asociarse a la antibioticoterapia. Asimismo disminuyó el periodo agudo del padecimiento

Bone scanning in malignant external otitis

La otitis externa maligna es una enfermedad seria y potencialmente fatal de envejecientes diabéticos y debilitados, usualmente causada por Pseudomona aeruginosa. Si no es controlada pronto, una otitis por pseudomonas tiende a regarse a la base del cráneo y a las estructuras de tejido blando en la vecinidad. La escintigrafía de hueso emerje como una prueba excelente para la identificación temprana de osteomielitis de la base del cráneo, ayudando también a determinar la extensión y el manejo apropiado de la condición. La utilización de escintigrafía ósea es recomendada en esta enfermedad